一、ACLF概述与定义

（一）全球定义差异与统一方向

• 定义现状：多组织提出不同定义（APASL、EASL-CLIF、NACSELD、AASLD、COSSH等），差异主要体现在纳入人群（肝硬化/非肝硬化、失代偿史）、器官衰竭数量、时间标准（4周/12周）及预后评估重点。
• 京都共识：迈出统一定义第一步，建议分为A型（含APASL、日本定义，首次急性损伤致肝功能衰竭，无既往失代偿或肝外损伤）和B型（含AASLD、EASL-CLIF等，含A型及既往失代偿、肝/肝外损伤致器官衰竭），强调4周内发病，需识别独特肝损伤和病理特征。
• 儿科ACLF定义：AARC定义（儿童修改版）为“已知/未知慢性肝病（CLD）儿童中，急性肝损伤伴黄疸（总胆红素≥5mg/dl）、凝血障碍（INR≥1.5），4周内并发腹水（含影像学）或肝性脑病（HE）”；欧洲/美国研究采用EASL/NACSELD定义并修改。

二、肝硬化自然史与转归

（一）肝硬化阶段划分

• 代偿期：无症状，中位生存期＞10年。
• 失代偿期：有症状（腹水、出血、HE、黄疸等），中位生存期1-2年。

（二）失代偿类型

• 急性失代偿（AD）：4周内出现黄疸、腹水、HE、静脉曲张出血和/或感染，需非选择性医疗关注；约2/3患者单次发作，1/3多次发作。
• 进一步失代偿：既往失代偿患者出现新的AD发作，增加死亡风险。
• 非急性失代偿（NAD）：症状缓慢发展，常无需紧急住院。

（三）肝硬化再代偿

• 定义：去除/控制病因（如戒酒、病毒抑制）、≥1年无失代偿事件、肝功能改善（类似代偿期）。
• 影响因素：病因控制、门静脉压力降低（12个月内下降≥10%）。
• 临床意义：挑战“失代偿肝硬化不可逆”观点，影响ACLF诊断和预后。

（四）肝硬化逆转

• 病因治疗效果：
  • 慢性乙肝：长期抗病毒治疗（＞1年）使27-88%患者纤维化减轻，33-80%代偿期肝硬化逆转；
  • 丙肝：IFN或DAAs治疗后24-83%患者肝硬化逆转；
  • 自身免疫性肝炎/原发性胆汁性胆管炎：免疫抑制剂/熊去氧胆酸治疗≥2年改善纤维化；
  • MAFLD：运动、饮食调整可改善纤维化。
• 注意事项：瞬时弹性成像可能高估逆转程度。

三、ACLF核心概念

（一）ACLF综合征逆转

• 定义标准：AARC定义为胆红素＜5mg/dl、INR＜1.5、无HE，腹水可消退。
• 时间线：中位逆转时间30天；90天逆转称“早期逆转”，6个月可作为参考。
• 预测因素：基线白蛋白、AARC评分、瞬时弹性成像。
• 结局：约70%幸存者90天逆转后维持1年，但仍有5-20%失代偿、4-12%肝细胞癌（HCC）风险；1级ACLF恢复者后期发展为3级风险增加。

（二）ACLF与AD的区别

四、ACLF病因与诱因

（一）急性损伤病因

1. 酒精相关肝炎（AAH）：

   • 定义：最近8周内大量饮酒，全身炎症为关键机制；发展为ACLF的死亡率高于单纯AAH和失代偿肝硬化黄疸。
   • 诊断：符合NIAAA标准，混杂因素多建议经颈静脉肝活检。

2. 药物性肝损伤（DILI）：

   • 现状：全球关注增加，亚洲报告增多，71.7%由补充和替代药物（CAM，如何首乌、青牛胆）引起，27.3%由抗结核治疗（ATT）引起。
   • 诊断：AST/ALT≥2-3倍升高、胆红素≥2倍升高，伴急性肝失代偿，需排除其他病因；RUCAM评分辅助诊断。
   • 预后：90天死亡率（46.5%）高于非DILI-ACLF（38.8%）。

3. 自身免疫性肝炎（AIH）：

   • 表现：AIH-ACLF或AIH-ALF（占AIH约20%），伴黄疸、HE、凝血障碍；43%患者无自身抗体，需经颈静脉肝活检诊断。
   • 治疗：皮质类固醇为一线药物，反应良好。

4. 血管性肝病：

   • 布加综合征（BCS）：ACLF发生率5%，61%无急性诱因，血管内介入改善生存；
   • 门静脉血栓形成（PVT）：可致缺血性肝损伤，评估血栓倾向与无ACLF患者相似。

5. 其他：

   • 静脉曲张出血：单独致ACLF少见，N-乙酰半胱氨酸（NAC）可预防相关肝衰竭；
   • TACE/肝切除术后：晚期肝病患者易发生；
   • 细菌感染：肝硬化患者易发生，多药耐药（AMR）增加，死亡率高于非AMR感染。

（二）基础慢性肝病

• 定义：包括肝硬化、非肝硬化CLD（慢性肝炎、显著纤维化）、MAFLD相关慢性肝损伤（伴显著纤维化）。
• 诊断：通过病史、体检、实验室、内镜/影像学；病因不明时肝活检有帮助。
• “再次ACLF”：逆转后可再次发作，评估管理同首次。
• 合并症影响：糖尿病/肥胖增加死亡率；肥胖患者需气道、营养管理，肝移植前需心脏评估和肿瘤筛查。
• 病因趋势：亚洲酒精为最常见病因，DILI、自身免疫性、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）呈上升趋势，HBV、HAV/HEV/HCV呈下降趋势；东方不明原因占10-15%，西方约40%。

五、ACLF的诊断与评估

（一）感染诊断

• 培养诊断：仅57%感染肝硬化患者培养阳性。
• 炎症标志物：CRP（价值存疑）、降钙素原（细菌感染中度价值）；1,3-β-D-葡聚糖（念珠菌）、半乳甘露聚糖（侵袭性曲霉菌病）。
• 脓毒症诊断：用Sepsis-3、Quick SOFA评分。

（二）器官功能障碍/衰竭定义

（三）肝脏组织学作用

• 诊断意义：区分ACLF与ALF、明确基础CLD、诊断急性损伤原因（如DILI、AAH需活检确诊）；经颈静脉肝活检为首选途径。
• 预后意义：AAH组织学评分（如Maddrey评分）辅助预后评估；组织学特征（如大片坏死）提示差预后，需结合临床评分。

（四）预后模型

• 常用模型：
  • AARC评分（ACLF特定，含胆红素、HE、INR、乳酸、肌酐，预测准确）；
  • CLIF-C ACLF评分（评估6个器官/系统）；
  • MELD-乳酸（结合MELD与乳酸）；
  • 儿科：AARC-ACLF、CLIF-SOFA（修改版）。
• 推荐：第0、3、7、14天动态评估，识别需紧急肝移植患者；AARC评分＞13、CLIF-C＞64提示移植徒劳。

六、ACLF的治疗

（一）一般管理

• 住院与评估：入住肝脏ICU，多学科团队管理；发病6小时内评估器官功能，24小时内评估肝移植需求，7天为关键窗口期。
• 营养干预：
  • 目标：30-35kcal/kg（校正腹水后体重）/天，蛋白质1.2-1.5g/kg/天，优先口服；
  • 补充：口服不足时鼻胃/鼻空肠管肠内营养；晚间富含碳水化合物零食；酒精相关ACLF补充硫胺素、锌；危重症可用ω-3脂肪酸。

（二）病因治疗

1. 抗病毒治疗（HBV相关ACLF）：

   • 所有患者就诊即启动核苷（酸）类似物（替诺福韦艾拉酚胺、富马酸替诺福韦酯、恩替卡韦），无需等待HBV DNA结果；
   • 治疗2周后HBV DNA下降2-log与生存改善相关。

2. 皮质类固醇：

   • 酒精相关ACLF：MELD 25-39且无禁忌证者使用，监测感染等并发症；
   • AIH-ACLF：无禁忌证或无明显HE者使用；
   • DILI-ACLF：活检证实有AIH证据者使用；疗程建议4周，依临床恢复调整。

（三）新兴疗法

• 粪便微生物群移植（FMT）：改善酒精相关ACLF肠道菌群失调，非酒精相关不推荐；
• 再生/细胞治疗：无移植前景者可试用G-CSF、间充质干细胞（MSCs）；
• 人工肝支持：血浆置换可作为肝移植桥梁，MARS等未显示生存优势，不推荐；特殊情况考虑细胞因子/胆红素过滤器。

（四）肝移植

• 适应证：II/III级ACLF，首周为“黄金窗口”（AARC评分＞10每升1分，7天死亡率增20%）；
• 禁忌证：未控制脓毒症（伴≥2器官衰竭）、PaO₂/FiO₂＜150mmHg、去甲肾上腺素＞1μg/kg/min、乳酸＞4mmol/L等；
• 优先级：无禁忌证者均应评估；严重ACLF在尸体供肝移植（DDLT）中需考虑更高优先级；活体供肝移植（LDLT）与DDLT 1年结局相当；
• 酒精相关ACLF：戒酒时间不作为移植标准，类固醇无反应或禁忌者考虑；
• 儿科：有器官衰竭者快速评估，移植后生存与非ACLF儿童相当。

七、儿科ACLF特殊关注

• 流行病学：发病率低于成人（13.4-25.7%），病因包括威尔逊病（WD）、AIH、胆道闭锁；嗜肝病毒为常见诱因；死亡率低于成人。
• 治疗：与成人相似，WD所致者推荐血浆置换（TPE），可提高早期HE患者生存率。
• 再代偿：因病因可治（如WD、AIH），再代偿发生率可能高于成人。

八、推荐意见与研究议程

（一）核心推荐

1. 诊断：使用AARC/EASL/NACSELD定义（儿科修改版），推动全球共识；
2. 病因治疗：快速诊断WD、AIH等可治病因，筛查病毒、肝毒性药物；
3. 感染管理：监测感染，早用广谱抗生素，根据培养调整；
4. 肝移植：无禁忌证者均应评估，严重ACLF优先；酒精相关无需戒酒期；
5. 预后评估：动态使用AARC/CLIF-SOFA评分。

（二）研究议程

• 统一ACLF诊断标准；
• 探索ACLF逆转/再代偿机制与预测因素；
• 评估新型治疗（如生物人工肝、免疫调节）；
• 优化肝移植优先级与预后模型。

九、ACLF的预防

• 控制基础CLD病因（如抗病毒、戒酒）；
• 预防失代偿事件（如NSBB预防静脉曲张出血、疫苗预防感染）；
• 早期识别AD，及时干预避免进展为ACLF。